INFORME | FERTILIDAD | #215 OCT 2016

Inseminación artificial

En la actualidad, las técnicas de reproducción asistida no sólo se presentan
como una alternativa para ante la infertilidad, sino también como una opción
para parejas del mismo sexo, mujeres solteras o pacientes que con diagnóstico de cáncer.

La infertilidad afecta aproximadamente al 15 por ciento de las parejas, las cuales, luego de un año  o más de mantener relaciones sexuales regulares sin utilizar métodos anticonceptivos, no consiguen concebir un hijo. En muchos casos, encontrarse con la negativa del logro del embarazo es una situación movilizante, tanto para hombres, como para mujeres. La psicóloga de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA) y autora del libro "Deseo tener un hijo", Patricia Alkolombre, aseguró que "cuando una pareja comienza la búsqueda de un embarazo y este no llega en el tiempo esperado, se inicia un período en el cual todo lo referido a los hijos comienza a tomar un lugar central". "Empiezan a estar más pendientes del funcionamiento del cuerpo y de los estudios, generalmente es allí donde el lugar del médico o médica se convierte en un interlocutor cotidiano. Se vuelven más visibles los embarazos de las parejas amigas y gran parte de su mundo se puebla de este tema, hay más tensión y preocupación", detalló Alkolombre en diálogo con Metro.
En este punto, las técnicas de reproducción asistida abren una puerta de esperanza para quienes desean concebir. "Después de años de búsqueda, de ilusiones que se derrumbaban a las semanas, de preguntas sin respuesta, mi esposo, Ramiro, y yo decidimos iniciar un tratamiento de reproducción asistida", cuenta Mercedes de 38 años. "El tratamiento llevó unos meses y cuando quedé embarazaba los temores aumentaron. Habíamos soñado mucho con ese hijo y queríamos que naciera sano. Hoy, Julieta es la luz de nuestras vidas", afirma.
"En todo este recorrido la mirada sobre cómo llegan los hijos que tenían antes cae y deben enfrentar una serie de estudios y los distintos diagnósticos que van recibiendo. Muchas veces se ve afectado el estado de ánimo, que puede verse acompañado de mayor ansiedad, estados depresivos de leves a más acentuados y mayores conflictos en la pareja. En este sentido es importante que puedan estar contenidos y tener un espacio terapéutico para poder atravesar este período y encontrar recursos para afrontarlo", recomienda la referente de APA.
Aunque la historia de Mercedes y Ramiro es la de muchas otras parejas, en la actualidad, los tratamientos de reproducción asistida son una alternativas que cada vez eligen más mujeres que optan por ser madres solteras o están en pareja con otras mujeres y quieren realizar su deseo de ser madres.

TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Las técnicas de reproducción asistida son procedimientos terapéuticos que aumentan la posibilidad de una pareja de tener un hijo. En la actualidad,  existen múltiples técnicas, que se dividen según su complejidad sea baja o alta. En el primer grupo se concentran los tratamientos que se llevan a cabo con el propósito de aumentar las chances de embarazo por ciclo. Para ello se realiza una inducción de la ovulación con medicamentos que promueven la fertilidad, con el objetivo de conseguir el desarrollo de uno o dos folículos "maduros" -dentro de cada folículo se encuentra un óvulo-. En forma paralela, se realiza un control mediante monitoreo ecográfico y clínico con el fin de hacer coincidir el momento próximo a la ovulación con el coito programado o la inseminación intrauterina -depósito de espermatozoides dentro del tracto genital femenino para aumentar las posibilidades de lograr el embarazo-.
Por otra parte, las técnicas de alta complejidad consisten en una primera fase de hiperestimulación de la ovulación, durante la cual se le administra a la mujer diversas drogas para estimular el crecimiento y maduración de varios folículos con sus óvulos en  su interior. Cuando los folículos alcanzan el tamaño adecuado, se realiza la aspiración folicular; los óvulos extraídos se fertilizan en el laboratorio, ya sea con el esperma de la pareja o de un donante; y en el plazo de 2 a 5 días, si ocurre la fertilización, los embriones se transfieren al útero. Es decir, los procedimientos de alta complejidad consisten en poner en contacto al óvulo y al espermatozoide para lograr la fecundación y el desarrollo embrionario inicial fuera del cuerpo de la mujer.
El presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva, Gustavo Martínez, señaló que en Argentina "las  técnicas más empleadas son la Fecundación In Vitro convencional (FIV) y la Inyección Intracitoplasmática de un Espermatozoide (ICSI)". Ambos son procedimientos de alta complejidad. En la FIV  -significa "fertilización en un vidrio"- los espermatozoides se ponen en contacto con los ovocitos en condiciones óptimas para facilitar que la fecundación ocurra espontáneamente, mientras que  la ICSI consiste en introducir un espermatozoide en el interior de cada ovocito. Cuando se consigue la fecundación y desarrollo in vitro de los embriones, se selecciona el número adecuado para ser transferidos al útero y conseguir un embarazo.
El desarrollo de la FIV fue el primer gran paso en el tratamiento de la esterilidad. El biólogo inglés Robert Edwards logró el primer gran hito de la reproducción asistida con el nacimiento de Louise Brown en Inglaterra en 1978, conocida como el primer "bebe de probeta", dado que fue el primer embarazo con un bebé nacido vivo como resultado de una FIV. La técnica llegó a nuestro país en 1985 y dio como resultado un embarazo de mellizos en 1986. El segundo hito en la reproducción asistida lo aportó en 1992 la técnica ICSI, que consiste en la inyección de un solo espermatozoide sobre el citoplasma de un óvulo. Esta técnica permitió que pacientes con recuentos espermáticos bajos (menores a 3 millones de espermatozoides por milímetro) o deformaciones espermáticas pudieran acceder a la posibilidad de generar embriones en laboratorio para luego ser implantados.
La edad de la mujer y el número y la calidad de los embriones transferidos son las variables de mayor impacto. "El 80 por de las gestaciones se suele obtener en los tres primeros ciclos de FIV/ICSI", revelaron estudios realizados por el Ministerio de Salud de la Nación. 
El médico especialista en Endocrinología, Medicina Reproductiva y Andrología, y director del banco de espermatozoides Cryobank, Raymond Oses, señaló que "para logar un embarazo se requieren varios intentos". "La mayoría de las mujeres se embarazan en los primeros seis meses, otras más tarde, pero aún dentro del año. La infertilidad es si uno busca o no se cuida durante un año y no se embaraza. En ese sentido, diez inseminaciones están dentro de lo normal, pero, en general, las pacientes sólo hacen dos o tres intentos", explicó Oses en diálogo con Metro.

MARCO REGULATORIO

El titular de la cátedra de Derecho Civil de la Facultad de Derecho de la Universidad Nacional de Lomas de Zamora (UNLZ) y autor del libro "Derecho a la identidad personal", Hugo Raúl Felicetti, explicó que, aunque las técnicas de fertilización asistida se desarrollan desde hace años en nuestros país, "el marco regulatorio recién llegó con la sanción de la Ley Nacional N°26.682 en 2013 y se amplió en 2015 con el Decreto bonaerense 376/15". La Ley Nº 26.862 de "Acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida"  establece que pueden acceder a las prestaciones de reproducción médicamente asistida "todas las personas, mayores de edad, sin que se pueda introducir requisitos o limitaciones que impliquen discriminación o exclusión fundadas en la orientación sexual o el estado civil". La norma señala que "la cobertura prestacional la deben brindar los establecimientos asistenciales de los tres subsectores de la salud: público, seguridad social (obras sociales) y privado (medicina prepaga)".
El Decreto 956/2013, que regula la Ley Nº 26.862, apunta que "el sistema de Salud Público cubrirá a todo argentino y a todo habitante que tenga residencia definitiva otorgada por autoridad competente, y que no posea otra cobertura de salud".
El Artículo 8 de la norma indica que "una persona podrá acceder a un máximo de cuatro tratamientos anuales con técnicas de reproducción médicamente asistida de baja complejidad, y hasta tres tratamientos de reproducción médicamente asistida con técnicas de alta complejidad, con intervalos mínimos de tres meses entre cada uno de ellos". Los tratamientos deberán iniciarse con técnicas de baja complejidad para, luego de tres intentos, acceder al uso de las técnicas de mayor complejidad.  Además, remarca que "la donación de gametos y/o embriones deberá estar incluida en cada procedimiento".
El Decreto 376/15, que reglamenta la Ley N° 14.208, adecúa la Ley bonaerense de Fertilización Asistida con la normativa sancionada a nivel nacional.  En ese sentido, señala como beneficiarios a "todos los habitantes de la provincia" mayores de edad y con "dos años de residencia", quienes "podrán acceder a los tratamientos con cobertura pública o de cualquier obra social o medicina prepaga". También destaca que "se encuentran comprendidos en la cobertura de dichos tratamientos los procedimientos de diagnóstico, medicamentos y terapias de apoyo que, según el caso, sean necesarios".
En relación a la cobertura médica, el presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva sostuvo que a partir de la Ley 26.862 las obras sociales "deberían cubrir todas las prácticas, incluyendo la medicación", pero remarcó que "la realidad es que la mayoría trata de cubrir en forma parcial y no pagan la criopreservación y la donación de gametas". En ese sentido, el abogado Daniel Luis Hourcade coincidió con Martínez: "Por ley, las prepagas, las obras sociales y los hospitales públicos tienen que prestar asistencia, pero en la práctica son reticentes", aseguró el profesor adjunto de la cátedra de Derecho Civil de la Facultad de Derecho de la UNLZ. "Las obras sociales se agarraban de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) consideraba la esterilidad como una enfermedad, entonces algunas obras sociales cubrían los tratamientos y otras no. Con la Ley 26.862, que no lo considera una enfermedad, hay un programa médico obligatorio que lo regula legalmente y se les da el derecho a las personas de tener hijos. Antes no se lo contemplaba como un derecho, sino como una tratamiento", especificó Hourcade.
Otra variación en el marco legal se introdujo a través del nuevo Código Civil y Comercial, que en el Artículo 19 establece que "la existencia de la persona humana comienza con la concepción". Asimismo, el Artículo 21 señala que "los derechos y obligaciones del concebido o implantado en la mujer quedan irrevocablemente adquiridos si nace con vida".
Por otra parte, el Artículo 558 del nuevo Código Civil y Comercial señala que "la filiación puede tener lugar por naturaleza, mediante técnicas de reproducción humana asistida, o por adopción". A esto se suma el Artículo 563 del "Derecho a la información de las personas nacidas por técnicas de reproducción asistida" que señala que "la información relativa a que la persona ha nacido por el uso de técnicas de reproducción humana asistida con gametos de un tercero debe constar en el correspondiente legajo base para la inscripción del nacimiento".
"En nuestro país los niños nacidos a partir de donación de gametas tienen derecho a conocer la identidad del donante una vez que demuestren la madurez adecuada. Eso implica que un niño puede conocerla antes de cumplir la mayoría de edad", apuntó el Martínez. En ese sentido, el Artículo 564 del Código Civil y Comercial remarca que  "a petición de las personas nacidas a través de las técnicas de reproducción humana asistida, puede: obtenerse del centro de salud interviniente información relativa a datos médicos del donante, cuando es relevante para la salud; revelarse la identidad del donante, por razones debidamente fundadas, evaluadas por la autoridad judicial por el procedimiento más breve que prevea la ley local".
Aunque la legislación avanzó en forma considerable, aún quedan muchos aspectos por considerar. ¿Qué cantidad de pacientes puede utilizar espermatozoides de un mismo donante? ¿La donación de gametas debe dejar de ser anónima? ¿Debería existir un banco nacional de genética para que no se vea vulnerado el derecho a la identidad de las personas?


CRIOPRESERVACIÓN DE GAMETAS Y EMBRIONES

Aunque se inició como una técnica para el congelamiento de espermatozoides, hoy es una de las alternativas elegidas por las mujeres que deciden postergar la maternidad. Además, se presenta como una opción eficaz para quienes deben someterse a un tratamiento contra el cáncer.

En 1953 se registraron los cuatro primeros embarazos logrados utilizando espermatozoides congelados en hielo seco a -80°C con glicerol como crioprotector, mientras que en 1963 se documentaron los primeros embarazos con semen congelado en nitrógeno liquido a -196°C. En 1984 se logró el primer embarazo a partir del uso de un embrión congelado en el Queen Victoria Hospital, en Mekbourne, Australia, del que nació una niña llamada Zoe Leyland.
A partir de este punto, los laboratorios comenzaron el proceso de congelamiento, almacenado y descongelamiento de embriones humanos, para su posterior transferencia al útero o a las trompas. La técnica permite la criopreservación de embriones que no fueron transferidos en el procedimiento en fresco, lo que disminuye la posibilidad de embarazos múltiples, al evitar transferir embriones en exceso, y se evita el descartarlos.
"Recientemente, cobró impulso la criopreservación de embriones y óvulos, debido al éxito logrado con la técnica denominada vitrificación (congelación ultrarrápida que impide la formación de cristales y ruptura celular)", destacó el presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva, Gustavo Martínez.
La popularidad de esta técnica también guarda relación con postergación de la maternidad, debido a circunstancias sociales y laborales modernas. "Para este grupo de mujeres, el congelamiento de óvulos ofrece una forma de conservar la posibilidad real de convertirse en madres en el momento en el que les sea posible llevar adelante un embarazo y cuidar de su hijo, ya que luego de los 35 años comienza una rápida disminución de la capacidad fértil que se hace más notoria después de los 40", señaló la especialista en reproducción asistida Jacqueline Buzzi, miembro del Instituto de Ginecología y Fertilidad (IFER).
El proceso consta de una estimulación ovárica controlada con gonadotrofinas y una aspiración de los ovocitos por vía vaginal bajo anestesia. Cuando la paciente decide buscar el embarazo, los ovocitos son descongelados y fertilizados con los espermatozoides de su pareja o de un donante.
Como la tasa de nacidos vivos depende de la edad de los óvulos utilizados, no de la edad de la madre, por lo que las mujeres mayores de 40 años tienen la misma posibilidad de embarazo exitoso que las mujeres de 25, si utilizan sus óvulos jóvenes criopreservados o los de una donante. En ese sentido, Buzzi indicó que "la mejor edad para guardar óvulos es entre los 30 y los 34".
El tratamiento también se presenta como una alternativa eficaz para quienes reciben un diagnóstico de cáncer y quieren tener hijos en el futuro.
Por otra parte, el titular de la cátedra de Derecho Civil de la Facultad de Derecho de la UNLZ, Hugo Raúl Felicetti, remarcó que la criopreservación "puede alterar todo el orden sucesorio, si hoy fallece una persona que dejó sus espermas u óvulos fecundados y, luego, éstos son implantados". "Si una persona fallece hoy, se abre una sucesión, sale la declaratoria de herederos y, después, nace esa persona, ¿es hijo o no? ¿Tiene derechos o no? Obviamente que los tiene, pero altera el orden normativo natural. Además, pudo haber habido dilapidación de los bienes", ejemplificó Felicetti. ©




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DONACION DE GAMETAS

La ovodonación  forma parte de las opciones terapéuticas de fertilización asistida de alta complejidad, en la cual el óvulo es aportado por una mujer que no es la misma que recibirá el embrión. Es una alternativa terapéutica para aquellas personas que no cuentan con óvulos propios por diferentes causas. También puede recomendarse a mujeres con diagnóstico de aborto recurrente de causa genética, de edad avanzada y/o con riesgo de transmitir enfermedades genéticas. La tasa de gestaciones conseguidas con esta técnica es elevada, en comparación  a las de cualquier otro tipo de procedimiento, debido a la selección de mujeres jóvenes como donantes, lo que reduce el impacto de la edad en la posibilidad de embarazo.
"A los 37 años la fertilidad empieza a disminuir considerablemente y partir de los 40 son muy pocas las mujeres que pueden concretar un embarazo y su taza de aborto es mayor", detalló la especialista en reproducción asistida Jacqueline Buzzi, miembro del Instituto de Ginecología y Fertilidad (IFER).
El procedimiento completo incluye la estimulación ovárica controlada de la donante para la obtención de los ovocitos; la inseminación de los óvulos de la donante mediante FIV o ICSI con el semen de la pareja o de banco; y la transferencia de los embriones resultantes a la mujer receptora. Hasta que tiene lugar la transferencia embrionaria, la mujer receptora realiza un tratamiento sustitutivo con estrógenos para optimizar las condiciones del endometrio. 
Las donantes de óvulos son mujeres jóvenes (21 a 30 años) con fertilidad comprobada, en su mayoría, que atraviesan una entrevista médica, ginecológica, psicológica y genética y son estudiadas con métodos de laboratorio para descartar enfermedades infectocontagiosas.
Asimismo,  la  donación espermática consiste en la donación de semen para ser utilizado en casos de parejas con ausencia total de espermatozoides, ante la posibilidad de transmisión de trastornos genéticos o infecciones, o mujeres sin pareja o con pareja del mismo sexo, entre otros. "Hace 28 años el porcentaje de mujeres solas o en pareja con otras mujeres era cero. A través del tiempo esto fue mutando hasta que comenzaron a aparece porcentajes más importantes hace 15 años. En la última década esto evolucionó de manera tal que el 70 por ciento de las pacientes viene sin un hombre. En la actualidad, el banco de semen atiende a mujeres sin hombre como su estereotipo de paciente", sostuvo el director de Cryobank.
En ambos casos, la selección se realiza en función de características físicas, como color de ojos y de cabello, y estatura. De este modo, se diseña un catálogo según la apariencia del donante.

CONTAR O NO CONTAR

"El modo en que le comunicarán a los hijos si utilizaron técnicas o bien fueron concebidos a partir de donación de gametos -óvulo y /o espermatozoides- es un tema de preocupación en general en las parejas. Así como tienen que elaborar la llegada de un hijo a través de la adopción, también ocurre lo mismo en estos casos. Resulta muy importante que la pareja pueda consensuar y elaborara a la vez el modo en que podrán transmitir no sólo su deseo de tener un hijo para poder criarlo y amarlo, sino también ver la manera - y esto depende de cada pareja- en la que puedan transmitir acerca de sus orígenes.
Son todas temáticas de mucha actualidad y para la cual aún no hay muchas experiencias previas. En ese sentido, se transforma en todo un desafío. Y por último, debemos pensar que lo que se transmite no son sólo palabras, sino que la crianza va acompañada en el día a día, y poder confiar en que los orígenes constituyen un tema de importancia, que requiere algún tipo de elaboración conjunta de la pareja",
Patricia Alkolombre - Miembro de la Asociación Psicoanalítica Argentina y del Comité de Mujeres y Psicoanálisis de la IPA.